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      政???????策

      關于公開征求《寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)(征求意見稿)》意見建議的公告

      發布時間: 2022-05-26 15:26:18 瀏覽次數:
      來源:寶雞市醫療保障局

      為貫徹落實國務院辦公廳陜西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制,我局經過認真調研測算,分析研判全市城鎮職工基本醫療保險運行情況,制定了《寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦(試行)(征求意見稿)》,現面向社會各界公開征求意見建議,征求意見建議時間為2022年5月26日至6月9日。

      辦公地址:寶雞市行政中心6號樓E座506室

      聯系人:吳峰 王婷  

      聯系電話:3263551 3263552 3263560(傳真)

      電子郵箱:bjsylbzjfgk@163.com

      寶雞市醫療保障局

      2022年5月25日


      寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)

      (征求意見稿)

      第一章  總  則

      第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫?!保┲贫?,切實減輕參保職工門診醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)《陜西省人民政府辦公廳印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)要求,結合我市實際,制定本實施辦法。

      第二條 堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益。堅持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協調聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉換。堅持因地制宜,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

      第二章 保障范圍和實施主體

      第三條 本實施辦法適用于參加我市職工醫保的在職(退休)職工和靈活就業參保人員。

      第四條  市級醫保行政部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調??h級醫保行政部門負責轄區內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。各級醫保經辦機構具體負責普通門診統籌基金的籌集、管理和待遇審核、支付及個人賬戶的劃撥等經辦業務工作。

      第三章  個人賬戶

      第五條  改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的醫療保險費用計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費用全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為當年年平均基本養老金的2%。在職轉退休,從辦理享受退休人員醫保待遇的次月起為其變更個人賬戶計入標準。調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能,提高參保人員門診保障待遇。

      靈活就業在職人員繳費政策不變,不劃轉個人賬戶,享受門診統籌政策,靈活就業退休人員與我市企業退休人員醫保待遇一致。

      第六條  嚴格個人賬戶使用管理。

      (一)個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

      (二)推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險和職工大額補充醫療保險等的個人繳費。

      (三)個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

      (四)個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區時,個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。職工死亡時,個人賬戶結余資金可一次性撥付給其合法繼承人。

      第四章  門診共濟保障

      第七條  建立健全職工醫保普通門診共濟保障機制。改革職工個人賬戶計入辦法,調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于職工普通門診共濟保障,并按照職工醫?;鹩嘘P規定管理。

      第八條  職工醫保普通門診統籌待遇標準。職工醫保普通門診統籌在定點醫療機構實行即時結算,欠費期間暫停普通門診統籌待遇。

      一個自然年度內,參保職工發生的統籌基金支付范圍內的普通門診費用起付標準為一級醫院50元/次、二級醫院60元/次、三級醫院100元/次;最高支付限額為在職職工600元,退休職工為1000元;統籌基金支付比例為在職職工一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院50%,退休職工為一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%。

      第九條  辦理了異地就醫備案手續的參保職工在我市以外其他統籌區就醫就診時,普通門診統籌待遇不變。

      第十條  完善門診慢性病政策,執行全省統一的職工醫保門診慢特病病種,逐步由病種保障向費用保障過渡。因治療門診慢性病發生的就醫購藥費用,應首先按門診慢性病政策支付,超過年度限額的政策范圍內費用可按普通門診統籌政策支付;在門診治療其他疾病的費用按普通門診統籌政策直接支付。門診特殊藥品及其他門診保障政策繼續執行。

      第十一條  職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和價格政策等規定。

       第十二條  職工醫保普通門診統籌不予支付的范圍:

      (一)應從工傷保險基金中支付的;

      (二)應由第三方負擔的;

      (三)應由公共衛生負擔的;

      (四)在境外、港澳臺就醫的;

      (五)其他有關規定不予支付的。

      第五章  管理與監督

      第十三條  市醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診共濟保障政策制定、統籌協調和監督管理工作。

      第十四條  市級醫保經辦機構負責建立統一規范的職工醫保普通門診統籌經辦流程,完善內部考核和費用結算辦法,強化基礎管理和經辦機構內控制度。

      第十五條  財政部門配合做好醫?;鸬谋O督管理工作。

      第十六條  衛生健康部門加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規范診療行為。

      第十七條  市場監管部門加強藥品生產、流通環節監管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

      第十八條  職工醫保普通門診統籌定點醫藥機構應當遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定,規范門診醫療服務行為,引導參保職工合理就醫。

      第十九條  完善管理服務措施,引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等,引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施,規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

      第二十條  建立個人賬戶全流程動態管理機制。嚴格執行基金收、支、余預算管理,做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度,對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核,確?;鸱€定運行。建立健全基金經辦內控制度,完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容,崗位相互制約機制,完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制,完善醫療保障、財政、稅務三方定期對賬機制,防范化解內部監管風險。

      第二十一條  參保職工就醫購藥時,應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫藥機構應核對其身份,確保人證相符。

      第二十二條  建立醫?;鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號),加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管,推進基金監管常態化、制度化、精細化,實現醫?;鹑I域、全流程、全方位監管。購銷存系統與醫保智能監控系統實現實時對接,納入門診保障的定點零售藥店定期向醫保經辦機構報告流轉處方、購銷臺賬和財務核算賬目,實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任,嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

      第六章  附  則

      第二十三條  健全職工醫保門診共濟保障機制的其他配套政策文件,由市級醫保行政部門會同財政、衛生健康等行政部門另行制定。相關待遇標準的調整,由市醫保、財政行政部門根據基金運行情況適時調整。

      第二十四條  本實施辦法由市級醫保行政部門負責解釋。

      第二十五條  本實施辦法自2023年1月1日起施行,《寶雞市人民政府辦公室轉發市勞動和社會保障局市財政局關于寶雞市困難企業職工參加基本醫療保險實施辦法的通知》(寶政辦發〔2003〕80號)同時廢止。其他有關文件規定與本規定不一致的,以本規定為準。